Hoy hablaremos del Ganglio Centinela con el Dr. Juan Pablo Suárez, especialista en Medicina Nuclear en el Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Generalmente, el ganglio centinela se asocia al cáncer de mama, sin embargo en esta entrevista descubrirás que tiene muchas más indicaciones en otros tipos de tumores. Analizaremos cómo se detecta el ganglio centinela, y su implicación en las decisiones terapéuticas. También conoceremos la especialidad y a los especialistas que se encargan de su estudio: la medicina nuclear.
¿Qué es la Medicina Nuclear?
La medicina nuclear es una especialidad médica que utiliza fármacos radiactivos o radiofármacos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. En el ámbito diagnóstico, tiene dos técnicas propias de la especialidad que son la gammagrafía y la tomografía por emisión de positrones, conocido también por las siglas en inglés PET, el cual es muy utilizado en Oncología. En el ámbito terapéutico, se realizan tratamientos en tumores muy concretos para “dirigir” el radiofármaco a las células tumorales y no al resto.
A caballo entre diagnóstico y tratamiento, otra de las aplicaciones de la medicina nuclear es la cirugía radioguiada en la cual se marcan ciertas estructuras del cuerpo que pueden resultar invisibles o difíciles de localizar para los cirujanos y de esta forma sirve de ayuda para su extracción y estudio. El ejemplo más conocido de cirugía radioguiada es el Ganglio Centinela.
¿Qué es el Ganglio Centinela?
Los tumores malignos tienen una historia natural que desde el principio es crecer y extenderse primero a los “tejidos vecinos” y después a otros órganos. En fases relativamente tempranas pueden diseminarse a través de la circulación linfática, la cual está constituida por unos vasos que son parecidos a las venas y que transportan un líquido que se llama linfa que va hasta los ganglios linfáticos. Estos ganglios linfáticos actúan como estaciones de depuración y de activación del sistema inmune. Hay muchos ganglios linfáticos en el cuerpo y forman cadenas que están interconectadas entre sí. Cuando un tumor adquiere la capacidad de diseminarse por los vasos linfáticos sus células se desprenden y “viajan” por esos vasos hasta el primer ganglio que se encuentran, que es el que llamamos Ganglio Centinela.
Es decir, tanto el ganglio centinela como el tumor están conectados directamente entre sí por un vaso linfático. Con el tiempo el tumor progresa desde el ganglio centinela hacía el resto de los ganglios linfáticos pertenecientes a esa cadena concreta. Cuando el cirujano extrae el ganglio centinela y comprobamos que es negativo (está libre de tumor) sabemos con certeza que el resto de los ganglios de esa cadena están libres de tumor y por tanto no es necesaria su extracción.
Hace años, se quitaban preventivamente todos los ganglios de cada cadena por si pudieran estar afectos. Es decir, en el cáncer de mama se quitaban todos los ganglios de la axila, lo que se llama una linfadenectomía. Actualmente solamente se extrae el ganglio centinela, por lo que se ha conseguido evitar gran parte de las complicaciones que provocan esas linfadenectomías, en el caso en el que el ganglio centinela está libre de tumor. Cuando el ganglio centinela está afectado, de momento, sigue siendo necesario la extracción del resto de los ganglios.
¿Qué otros tumores se pueden beneficiar del ganglio centinela?
La técnica del ganglio centinela se aplica fundamentalmente en el cáncer de mama, pero también en otros tumores como los melanomas malignos, los tumores de la cavidad oral, los tumores del área genital (cáncer de pene, cáncer de próstata, cáncer de vulva, cáncer de cuello uterino y cáncer de endometrio).
En estos casos se hace de forma más o menos rutinaria porque se tratan de tumores de fácil acceso relativo desde el exterior ya que el marcaje del ganglio centinela precisa inyectar unas sustancias dentro o en las cercanías de los tumores, por lo que, cuando los tumores están relativamente accesibles, no hay grandes dificultades para hacer esa inyección. Además se están investigando otras posibles aplicaciones en otros tipos de tumores más profundos y de acceso más difícil.
¿Cómo se detecta el ganglio centinela?
Hay que tener en cuenta que el ganglio centinela no es siempre el mismo, es decir, depende de dónde asienta el tumor y que el sistema linfático es muy variable en cada individuo. Incluso puede haber varios ganglios centinelas y localizados en distintos sitios. Por eso es necesario marcarlo para poder detectarlo y posteriormente analizarlo.
En 1992 al Dr. Donald Morton se le ocurrió inyectar un colorante azul en melanomas, de tal forma que se teñían de azul los vasos y los ganglios linfáticos. El Dr. Morton iba siguiendo esos vasos teñidos y así llegaba al ganglio centinela.
El problema de los colorantes que se utilizaban entonces es que también teñía otros ganglios que no eran centinelas. Además no se podían detectar a través de la piel y a veces tenían efectos secundarios serios como reacciones alérgicas graves.
Entonces, se desarrollaron unas nanopartículas de proteína humana que se comportaban de forma muy parecida al colorante y a las cuales se les añadió un átomo radioactivo. De esta forma ya tenemos un radiofármaco, con la ventaja de poder detectarlo a través de la piel y como la proteína era humana no producían alergias. Además tendían a acumularse en el ganglio centinela en cantidades mucho mayores que en los ganglios no centinelas porque esas partículas se quedaban retenidas en ese primer ganglio. Actualmente éste es el método más utilizado y el que se utiliza en medicina nuclear.
Por tanto lo que se hace es pinchar esas nanopartículas alrededor del tumor. Incluso se hacen gammagrafías para tener una visión del ganglio centinela y así poder ayudar al cirujano a localizarlo en el quirófano.
¿Qué se hace en el quirófano?
Lo primero es marcarle al cirujano sobre la piel el sitio dónde está el ganglio centinela. Esto es muy importante porque así las incisiones son más pequeñas, el tiempo quirúrgico es menor y se dañan menos los tejidos. Es decir, una Cirugía Mínimamente Invasiva.
Después utilizamos una Sonda Gamma Detectora que lo que hace es detectar la radiación que emite el átomo radiactivo de la nanopartícula que se ha inyectado en el tumor. Posteriormente vamos guiando al cirujano por el campo quirúrgico hasta el ganglio centinela. El cirujano lo extrae y lo manda a analizar.
A veces este análisis se hace “sobre la marcha” como en el caso del cáncer de mama, pero en otros casos debe esperarse unos días hasta la obtención del resultado, como es el caso por ejemplo de los melanomas.
¿Qué pasa si el ganglio centinela es negativo?
Cuando el ganglio centinela es negativo (no tiene células tumorales) no es necesario hacer nada más. Es decir, ya sabemos que el resto de los ganglios están limpios y, por tanto, el procedimiento se ha terminado.
Si el ganglio centinela es positivo (contiene tumor) habitualmente es necesario quitar el resto de ganglios de esa cadena ya que la probabilidad que también contenga tumor es elevada.
A veces, como pasa en el cáncer de mama, si la cantidad de tumor que contiene el ganglio centinela es muy baja, (microscópico) tampoco se hace nada más porque se ha demostrado que no aporta ningún beneficio al paciente. Entonces, basándonos en los resultados, el paciente podrá o no recibir posteriormente otros tratamientos complementarios a la cirugía, como la radioterapia o la quimioterapia. Esto se discute habitualmente en los comités de tumores, donde distintos médicos de cada especialidad implicada van a dar su punto de vista respecto a cada caso concreto.
Perspectivas de futuro con el ganglio centinela
Hace tiempo que se está investigando si se puede evitar la linfadenectomía en el caso que el ganglio centinela sea positivo y sustituirlo por radioterapia. La radioterapia parece una alternativa razonable a la cirugía, sobre todo porque tiene menos efectos secundarios, aunque de momento no hay recomendaciones claras al respecto basadas en estudios suficientemente importantes desde el punto de vista científico. También se están desarrollando nuevas técnicas de marcaje del ganglio centinela. Incluyen por ejemplo tintes fluorescentes o partículas magnéticas. Aunque no existe un método de marcaje que sea perfecto, es un campo que posiblemente se desarrolle mucho en los próximos años.
Desde Oncología Cuéntame, esperamos que haya sido de utilidad nuestro trabajo para que conozcas mejor este proceso del ganglio centinela. Quizá, si a ti o a algún familiar, le van a realizar el ganglio centinela, hoy ya puedes entender el proceso y del mismo modo, preguntar a tu especialista cualquier duda al respecto y así obtener respuestas satisfactorias, porque es muy importante que comprendas nuestro trabajo para que tus especialistas cuenten con tu colaboración.
¿Quieres sugerirnos algún tema?
Si quieres sugerirnos algún tema en particular para nuestro podcast puedes ponerte en contacto con nosotros a través del formulario de contacto de Oncología Cuéntame.
Y recuerda…
Puedes escuchar todos los audios de Oncología Cuéntame directamente en nuestra web o si o prefieres en las principales plataformas de Podcast: Spreaker, Ivoox, iTunes y Spotify. También nos puedes seguir en Twitter y Facebook
(Licencias: music by Jason Shaw@ audionautix.com)